flowchart LR A[Пациент после инсульта<br/>первая сессия] --> P{Предпосылки:<br/>слух, зрение, бодрствование,<br/>седативные препараты,<br/>родной язык, грамотность} P -->|Не проверено| P1[Проверить сначала.<br/>Нераспознанная тугоухость<br/>выглядит как нарушение<br/>понимания] P1 --> B P -->|Проверено| B[Короткий скрининг:<br/>FAST или MAST<br/>Развёрнуто: WAB-R] B --> C{Понимание сохранно?<br/>Проверять ОТДЕЛЬНО<br/>от речи} C --> D[Проверять все три нарушения.<br/>Они часто сочетаются.<br/>Апраксия в большинстве<br/>случаев идёт вместе с афазией] D --> E{Ошибки постоянны<br/>при повторах?} E -->|Да, постоянны.<br/>Неречевые движения рта<br/>тоже нарушены.<br/>Голос и дыхание задеты| F[ДИЗАРТРИЯ] E -->|Нет, непостоянны.<br/>Неречевые движения в норме.<br/>Есть островки автоматической<br/>речи: счёт, ругательства| G[АПРАКСИЯ РЕЧИ] D --> H{Трудности с языком:<br/>поиск слов, понимание,<br/>чтение, письмо?} H -->|Да| I[АФАЗИЯ] F --> F1[Артикуляция, темп, просодия,<br/>громкость, биологическая<br/>обратная связь<br/>LSVT LOUD] G --> G1[Моторное научение:<br/>многократная практика<br/>звуковых последовательностей] I --> I1{Уровень нарушения} I1 -->|Слово| I2[SFA или PCA<br/>Правила выбора нет.<br/>Взять одну, вести N сессий,<br/>измерять отработанные слова,<br/>менять при отсутствии ответа] I1 -->|Фраза| I3[VNeST] I1 -->|Речи почти нет| I4[MIT] I2 --> J[Дозировка ESO 2025<br/>ТОЛЬКО для афазии:<br/>20+ ч суммарно<br/>4+ дней в неделю<br/>3+ ч в неделю] I3 --> J I4 --> J J --> K{Инсульт свежий,<br/>первые 2 недели?} K -->|Да| K1[VERSE: интенсивность<br/>в остром периоде<br/>преимуществ не даёт.<br/>Темп не гнать] K -->|Нет| K2[Наращивать дозу<br/>по руководству] A --> L[ПАРАЛЛЕЛЬНО, независимо<br/>от диагноза] L --> L1[SCA: обучение семьи<br/>поддерживающей беседе] L --> L2[Скрининг глотания<br/>проведён?] L --> L3{Курс лечения<br/>вообще будет?} L3 -->|Нет, разовый контакт| L4[Реальные результаты:<br/>обучение семьи,<br/>программа домашних занятий,<br/>направление к специалисту]
Прежде всего: предпосылки
До любой дифференциальной диагностики проверить слух, зрение, уровень бодрствования и утомляемость, седативные препараты, родной язык и грамотность до инсульта. Нераспознанная тугоухость у пожилого мужчины выглядит ровно как нарушение понимания. Это классическая ошибка новичка.
Три нарушения, и они сочетаются
Инсульт даёт три речевых нарушения, которые новичку кажутся похожими:
- Афазия: повреждён сам язык (поиск слов, понимание, чтение, письмо).
- Дизартрия: мышцы слабы или плохо управляются. Язык сохранён, речь смазанная или тихая.
- Апраксия речи: нарушено моторное планирование. Человек знает слово, но не может выстроить последовательность звуков.
Ключевая поправка: это не «выбери одно». Апраксия в большинстве случаев идёт вместе с афазией, так как обе обычно следуют за поражением левой лобной области. Дизартрия может лежать поверх любой из них. Проверять надо все три и ожидать две.
Как отличить дизартрию от апраксии. Это один из более сложных различений в области, а не первый фильтр. Рабочие признаки:
- Дизартрия: ошибки постоянны при повторах, неречевые движения рта тоже нарушены, задеты голос и дыхание.
- Апраксия: ошибки непостоянны на одном и том же слове, неречевые движения в норме, есть островки беглой автоматической речи (счёт, ругательства, «как дела»).
Постоянство против непостоянства ошибок, это самый полезный практический тест.
Понимание проверять отдельно от речи, и делать это в начале. Оно определяет всё остальное, включая то, сможет ли он вообще выполнять инструкции для моторных упражнений.
Чем измерять
Для первой сессии короткий скрининг полезнее, чем попытка «определить, что это»: FAST (Frenchay Aphasia Screening Test) или MAST (Mississippi Aphasia Screening Test). Развёрнутая батарея, если она есть под рукой: WAB-R (Western Aphasia Battery), именно её использовали как основной инструмент в крупных исследованиях. Также существуют BDAE и PALPA.
Если афазия: названные протоколы
Стандартный набор методов уровня нарушения: MIT (мелодико-интонационная терапия), CILT (терапия с вынужденным использованием речи), VNeST (укрепление глагольных сетей), SFA (анализ семантических признаков), PCA (анализ фонологических компонентов), RET (тренировка развёрнутого ответа), стимуляционный подход Шуэлл, HELPSS для синтаксиса, TUF (лечение глубинных структур), ORLA (чтение вслух при афазии), MOR (многократное чтение вслух), CART (копирование и воспроизведение).
Две рабочие лошадки при трудностях поиска слов:
- SFA: человек систематически описывает смысловые свойства существительного, отвечая на фиксированный набор вопросов.
- PCA: пациент называет картинку, определяет звуковые признаки слова (первый звук, число слогов, последний звук, рифма, ассоциация), затем снова пытается назвать. В прямом сравнении семь из восьми участников улучшили результат по словам, отработанным через PCA, шесть из этих семи сохранили результат при контрольной проверке.
Важная поправка к тому, что я написал раньше: правила выбора между SFA и PCA нет. Исследование прямо говорит, что связь между тем, где именно ломается поиск слова, и тем, какое лечение сработает, остаётся неясной. Честный алгоритм: взять одну методику, провести фиксированное число сессий, измерять успех на отработанных словах, менять при отсутствии ответа.
- VNeST при проблемах на уровне фразы: пациент подбирает связки «глагол плюс существительное». Метод упрощается через завершение предложений для пациентов с очень бедной речью. Чтобы начать, достаточно списка глаголов.
- CILT: пациенту запрещают жесты и письмо, вынуждая пользоваться речью. Знать стоит, но он не превосходит обычную терапию той же интенсивности, и его успех может объясняться просто более высокой интенсивностью в исследованиях.
Самое ценное для новичка: обучение собеседника
SCA (поддерживающая беседа со взрослыми с афазией). Идея: человек с афазией сохранён как личность и знает больше, чем может сказать, поэтому обучают собеседника помогать ему получать и передавать информацию через речь, письмо, рисунок и другие каналы. Систематический обзор: метод надёжно улучшает навыки общения у собеседника и, вероятно, улучшает участие человека с хронической афазией при общении с обученными собеседниками.
Материалы открыты и коротки. Пакет из 50-минутного модуля и часового практикума заметно повысил знания и установки у студентов-медиков. Это реально пройти сегодня вечером.
Дозировка (только для афазии)
Руководство ESO 2025: не менее 20 часов суммарно, не менее 4 дней в неделю, не менее 3 часов в неделю, очно или дистанционно, индивидуально или в группе. Всё на доказательствах низкого качества, руководство это признаёт.
Поправка к прошлой версии: эти цифры взяты из руководства по афазии после инсульта. Переносить их на дизартрию или апраксию нельзя.
Снимающая давление оговорка: если инсульт свежий, наращивать интенсивность бесполезно. В VERSE, крупнейшем исследовании, 246 пациентов рандомизировали в первые 14 дней, разницы между высокой интенсивностью и обычным ведением не было ни по нарушению языка, ни по связной речи, ни по качеству жизни, ни по депрессии на 12 и 26 неделях.
ESO также рекомендует проводить терапию отдельно, а не в сочетании с транскраниальной стимуляцией постоянным током.
Если дизартрия
Артикуляционные упражнения, контроль темпа и просодии, тренировка громкости, биологическая обратная связь. Успех зависит от многократной интенсивной практики по принципам моторного научения. Наиболее доказанный протокол, LSVT LOUD: пациенты с непрогрессирующей дизартрией после инсульта или ЧМТ значимо улучшили акустическое пространство гласных и разборчивость речи, с сохранением через полгода, хотя без значимого преимущества перед традиционной многоцелевой терапией.
Что делать завтра
- Первая сессия, это обследование, а не лечение. План на первый день никто не ждёт.
- Проверить предпосылки (слух, бодрствование, препараты) до всего остального.
- Проверить понимание отдельно от речи.
- Позвать родственников и научить их стратегиям поддерживающей беседы. Это реальная доказательная помощь, которую можно оказать грамотно уже в первый день.
- Спросить, что он хочет уметь говорить. Имена внуков, заказать кофе. Личностно значимые цели, это и есть индивидуально подобранная терапия из руководств.
- Убедиться, что кто-то проверил глотание. Пациенты после инсульта аспирируют.
- Выяснить, будет ли вообще курс. Если это разовый контакт, дозировки не имеют смысла, а реальные результаты, это обучение семьи, программа домашних занятий и направление.
Про спонтанное восстановление
Ранние улучшения велики и в значительной мере биологичны: реперфузия, разрешение диашиза, нейропластичность. Это стоит знать по двум причинам. Чтобы не приписывать себе чужую заслугу и не винить себя при отсутствии прогресса. И чтобы не обещать семье лишнего.
Про моральную поддержку
От неё не требуют вылечить человека, от неё требуют прийти и начать. Один вечер за учебником плюс модуль SCA ставят её впереди большинства персонала, который будет с ним контактировать.